病历撰写理应客观性、真正、精确、立即、详细、标准。理应应用中文，通用性的外文简称和无宣布中文译名的病症、临床症状、疾病名称等能够应用外文。

病历撰写全过程中出現错别字时，理应用多线划在错别字上，保存原纪录清晰、可辨，并标明修改时间，由改动人签字。

见习医务人员、实习期医务人员撰写的病历，理应历经医院门诊申请注册的医务人员审查、改动并签字。

医生叮嘱內容及起止、停止时间理应由医生撰写。医生叮嘱不可修改。必须撤销时，理应应用鲜红色黑墨水标明“撤销”字眼并签字。

运用图像处理软件编写转化成并打印的病历，理应依照要求的內容入录并立即复印，由相对医务人员手写签名。复印病历编写全过程中理应依照管理权限规定开展改动，完成入录复印并签字的病历不可改动。

对需获得患者书面形式愿意即可开展的诊疗主题活动，应由患者自己签定知情同意书。患者不具有彻底民事行为能力工作能力时，理应由其法定代理人签字；患者因病没法签字时，理应由其受权的工作人员签字；为救治患者，在法定代理人或被授权人没法立即签字的状况下，可由定点医疗机构责任人或是受权的责任人签字。

文中来源于：华声在线-三湘都市报

小编：王晓易_NE0011

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